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小儿血尿的诊断思路

时间: 2017-04-07 14:52:49  来源: 网络  作者: 宣传部  点击: 310次


    血尿是临床最常见的症状之一,分为肉眼血尿和镜下血尿。健康人如留取新鲜中段尿10ml,经离心沉淀后取其沉渣在显微镜下检查,每高倍视野不应超过3个红细胞。如果在显微镜的每高倍视野中发现≥3个红细胞,则称之为“镜下血尿”。当尿中红细胞增多,肉眼可见尿液呈洗肉水样,甚至可见血块,则称之为“肉眼血尿”。1 000 ml尿中含有1  ml血液,即可表现为肉眼血尿。
  引起血尿的病因很多,包括各种肾实质疾患、尿路感染、结石、肿瘤、畸形、外伤、药物以及全身出血性疾病等。对血尿的诊断必须综合病史、体检、相关检验和辅助检查结果才能作出判断。

确定真、假性血尿
  首先排除假性血尿才能进一步进行病因或原发病的诊断。儿童常见的假性血尿是服用了含色素的食品或药物,如大黄、刚果红、利福平等造成的红色尿;其次新生儿尿内的尿酸盐可使尿布呈红色;此外,血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及卟啉尿也可使尿呈红色。临床上常用的方法为显微镜检法鉴别有无红细胞。最后,还要注意非泌尿道出血,如阴道或下消化道出血混入、月经污染。

判断血尿来源
  肉眼观察 暗红色尿、洗肉水样尿多来自肾实质,鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血,血块较大者可能来自膀胱出血,尿道口滴血可能来自尿道。
  尿三杯试验 取3个清洁玻璃杯,嘱患者一次排尿,将前、中、后3段分别排入3个玻璃杯中,如第1杯(前段)、第2杯(中段)、第3杯(后段),进行肉眼观察及显微镜检查。如第1杯红细胞增多则为前尿道出血。第3杯红细胞增多,则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血。3杯均有程度相同的出血,则为肾脏、输尿管及膀胱疾病。
  尿红细胞形态检查   其原理为红细胞通过肾小球基底膜进入肾小管排出的过程经过机械挤压、髓质高渗区,红细胞破碎,失去正常形态。临床上根据尿红细胞形态的改变,将血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类,这有利于血尿来源的定位和临床诊断。变形红细胞>70%支持肾小球性血尿,变形红细胞<30%支持非肾小球性血尿。肾小球性血尿常由肾实质疾病引起,如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等原发、继发肾小球疾病;而非肾小球性血尿常来源于输尿管、膀胱、尿道或肾外因素,如泌尿道急性或慢性感染、输尿管或膀胱结石、肿瘤、药物等。

结合病史及体征综合分析 
     年 龄 ①新生儿期血尿常见于新生儿自然出血症、严重缺氧、窒息、肾静脉血栓、急性肾乳头坏死等;②婴幼儿期最常见泌尿系感染和先天性尿路畸形,其次为肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征、重症遗传性肾炎及部分家族性良性血尿等;③儿童期最常见为急性肾炎综合征、各类原发及继发性肾炎,其次为泌尿系感染、家族性良性血尿、高钙尿症及胡桃夹现象等;④青少年出现的血尿,常见于慢性肾小球肾炎、局灶性肾炎、良性急性出血性肾炎,其次为肾或输尿管结石、肾结核、泌尿系一般细菌感染。
  病 史 ①有无前驱感染及感染时间,如急性链球菌感染后肾炎常有较明确的前驱病史,于感染后10~14天出现血尿;而IgA肾病,呼吸道症状与血尿几乎同时发生,亦有部分在急性胃肠炎或尿路感染后发作,间隔时间一般≤3天;②近期有无用氨基糖苷类抗生素、磺胺类等药物史,注意药物性肾损伤可能;③有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎,若有面部蝶形红斑、关节痛、口腔溃疡、发热等多器官受累表现,应注意狼疮性肾炎可能;④有无外伤史;⑤有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎;⑥家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者,为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索;⑦血尿前剧烈运动,24~48小时血尿消失,考虑为运动后一过性血尿。
  伴随症状 ①伴蛋白尿、水肿、高血压,要考虑肾小球疾病;②明显的尿路刺激症状多见于泌尿系统感染,其次要注意除外肾结核累及下泌尿道、高钙尿症;③肾区绞痛要考虑泌尿系结石;④伴有发热、寒战等全身感染症状,应考虑肾脓肿或肾周脓肿及急性细菌性前列腺炎、膀胱输尿管反流等;⑤伴腹部肿块,单侧者应考虑为肾肿瘤、肾积水、肾下垂、异位肾等;双侧者见于多囊肾;少见病有重复肾畸形、囊性肾癌、肾软斑症等;⑥伴排尿困难,多为结石、肿瘤、异物所致。

进一步检查
  经上述分析和判断,一般即可作出出血部位和病变性质的初步估计。
  对于血尿的诊断,尿液常规分析、尿细菌学检查、尿脱落细胞检查、血液检查、B超是常用的检查手段,根据病情需要,部分患者需要尿路造影(排泄性或逆行性)、CT、核磁共振成像等检查进行进一步判断。
  上述检查仍不能明确血尿原因者,可考虑作经皮肾穿刺活检。 摘自《医师报网》  作者:
陈植 

2010-1-8 


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