随着新医改的不断深入，全民医保制度的实施，参保人员不断增多，原来的工作模式逐渐难以适应工作量大幅增加的需要：临床医生对繁纷复杂的医保政策、操作流程、药品诊疗项目医保类别掌握感到吃力，参保人员自身对医保患者就医流程、医保登记审核、报销结算的内容和程序也不甚了解，导致在医疗、结算报销、咨询服务工作中出现了一些问题，甚至引发了医患、医保、保患之间的矛盾和纠纷。因此，根据医保政策的要求，结合我院的实际情况，从以下几方面进行改进：

      一、以人为本，强化服务体系，提高服务水平。

以人为本是科学发展观的核心，医保管理工作是一个政策性强、要求高、与参保人员利益相关的民生工作。在“以病人为中心”的基础上，从方便参保人员就诊，在优质服务上下功夫，提高医保患者满意度。在做好现有的医保就医服务的基础上，进一步优化医保患者就医流程，确保各个环节便捷、规范、科学。

      1、在门诊大厅宣传专栏，为参保患者公示，医保项目的费用及医保政策。

      2、在门诊设立医保挂号、交费、取药窗口的“温馨提示”，指导病人挂号、交费、取药。

      3、在门诊各诊室张贴医保就诊的“温馨提示”，简单、易懂，便于参保病人就医。

      4、在住院部各窗口张贴医保办入、出院手续的“温馨提示”，住院大厅悬挂“医保患者住院、结帐的流程图”“ 医保患者住院须知”“新农合患者就医的义务与权利”等。使参保人员及时了解自己所享有的医疗待遇及权利。

      5、医保病人住院时，为其提供医保住院须知，并核对人、证相符，使其了解自己应遵守的规定，加强自我管理；各病区悬挂部分收费项目标志牌，使用自费项目或部分自费项目，应及时告知患者同意、签字后方可使用。

      6、为医保病人提供住院每日一清单、出院总费用明细清单、医保结算单。让病人明明白白消费，又避免多收费、乱收费的现象，形成一监督机制。

      二、主动适应医保管理制度，重视各环节的管理

      由于医院的医保工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，故全院各相关部门都要重视医保工作，完善医疗质量管理体系。医保科要主动及时地完成各项工作，如与药剂科、计算机中心配合对3 个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础；与医务科、护理部协作，严格要求各科室每种报告单应与医嘱、费用三者统一，尤其要注意记账后没有张贴报告单，避免多收或漏收费用；严格掌握“适”应症、“限”制用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用“适”“限”药品、特殊治疗、特殊检查结果的分析；要加强医保患者合理检查、合理用药的环节管理和出院病人的终末质控相结合。严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务（收费）科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。

     为强化住院患者的医保管理，专门设计制作了“住院病人不同付费类别认同书”，所有入院的患者在建立病历时填写，由接诊医师、护士、患者或亲属在确认单上签字认可，加强了医保患者的身份确认和审核。

      三、建立健全信息宣传网络，提供快捷、有效信息服务平台

医保政策的具体实施、措施正处于不断调整、完善之中，对于工作在一线的医护人员及参保人员在短时间内掌握政策调整的情况，难度较大。为尽快提高医护人员医保政策水平和可操作能力，进一步建立健全了信息宣传网络。

      1、为确保医保各种政策能及时培训、落实到位，在临床及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室的医保工作外，要求各临床科室选举一名责任心强的主治医岗位的医生和一名主管护士作为本科的医保专管员，各医保相关科室如出入院处、门诊收费处等部门也选出一名医保专管员。

 构建学习型的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保科专职人员有限，定期组织医保专管员和前台窗口等相关人员学习医保的相关政策，分析医保管理中存在的问题，有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。

      医保专管员的职责、权利和义务：主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保科沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作协调运转。

      2、充分利用现代化信息工具，扩大宣传范围。将医疗保险人员就医流程、各类医保人员住院须知、医疗保险操作规程挂在医院网站上，方便社会人员查询，促使参保人员就医做到心中有数，避免发生因不了解医疗保险政策规定而导致的费用延缓或不能结算。

      3、强化医保政策的学习，形成宣传氛围。医保科根据政策调整，充分利用医院网站、院内OA办公网、院报、院刊、宣传栏等多种形式宣传医保政策及有关制度，定期、不定期举办各级各类人员的医保知识培训班，定期召开医保专管员例会，新职工上岗前培训医保政策的规定，操作规范，解答医护人员提出的问题，强化医护人员的医保意识、费用意识和竞争意识。

      四、建立健全各项规章制度及奖惩机制、规范医保行为

      1、进一步完善院医疗保险质量控制三级网络

      一级网络：由医保质量管理委员会成员组成，负责制定医保质量控制工作计划、方案，并进行布置、检查、总结。

      二级网络：由医保办成员及各临床科室学术带头人组成，负责执行、督查、宣传各个环节及终末医保质量管理，督促科室规范运作，全程指导。

      三级网络：由科室医保质量控制(QC)小组组成，各科室科主任、护士长、质控医生、护士组成的科室质控组，负责科室医保病人的全面质量管理。

      2、建立制定各类医保政策规定的管理办法

     如医护人员接诊须知、参保人员就诊须知、职工基本医疗保险管理办法、生育保险管理办法、居民保险管理办法、新农合管理办法、医保质量管理奖惩条例等，规范医疗服务行为 。

      3、强化医保科各级人员岗位职责

如医保科管理工作制度、医保科主任岗位职责、医保科护士长岗位职责、新农合办主任职责、（医保门诊）职工保健医生（执业医师）岗位职责、综合管理人员岗位职责、医保核算员岗位职责、医保科管理账务会计岗位职责等。职责明确、分工细化、责任到人。

      4、完善监督考核制度

      根据目前医保工作的情况，制定【医保考评及奖惩制度】：病历质量奖惩制度、处方质量奖惩制度、医保指标量化考核奖惩制度、医保日常工作考核奖惩制度等，规范医保行为。

      在此基础上，医务人员树立医保观念，增强费用意识，加强自律建设，认真贯彻落实医保管理各项规章制度及服务协议，真正让参保人员收益，赢得更多医保患者，获取医、患、保三方的共赢。

                                                           2010年7月