通信地址：山西省妇幼保健院 山西省儿童医院
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晋卫网复审（2015）第0008号
项目名称： |
1.主要研究者 姓 名： 部 门： 电 话： |
2.违反方案事件 具体描述违反方案的事件及其处理（使用受试者姓名首字母或编码）
违反方案事件日期： 违反方案事件性质： □ 违反方案规定的研究流程 □ 违反方案规定的知情同意过程 □ 违反研究方案规定的病例选择标准 □ 违反方案规定的研究药物的给药方案与管理 □ 违反方案规定的受试者保护与不良事件报告程序 □ 违反方案规定的数据管理要求 □ 未遵守伦理委员会政策 □ 未遵守GCP有关规定 □ 其他（请说明） |
3.主要研究者的要求（如：要求批准该数据用于研究），并请说明原因
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4.申办者 申办者名称： 电 话： 传 真： 是否通知申办者： □是 □否，请说明原因：
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报告者签名： 日 期： |
山西省儿童医院 山西省妇幼保健院医学伦理委员会：
我伦理委员会已收到上述材料并将：
□择时进行会议审查，之后给予书面回复。
□进行快速审查，之后给予书面回复。
□对材料进行审阅，之后备案归档。
□同意采用中心伦理委员会对上述材料的审评意见，我们将对资料进行备案。
□其他_________________________________________________________
伦理秘书签字： 伦理主任签字：
日 期： 日 期：
（2015-4-17）
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