【医学伦理委员会】药物临床试验伦理复审申请表,山西省儿童医院

药物临床试验机构办公室 2017/4/11 16:55:46

项目编号：_______________________ 注册批件号：_______________

试验方案名称
药物名称		注册分类
临床研究分期		申办单位
申请专业		主要研究者
初始审查方案版本号/版本日期
初始审查知情同意书版本号/版本日期
初始审查时间
初始审查决定	□作必要修正后同意 □作必要修正后重审
提供的资料（版本号/日期）	□ 临床研究方案摘要 □ 临床研究方案（方案号： /版本号：） □ 知情同意书（方案号： /版本号：） □ 病例报告表（方案号： /版本号：） □ 研究者手册（方案号： /版本号：） □ 招募受试者的相关材料 □ 受试者记录卡、信息卡
申请人签名：日期：联系方式:
申请项目需提供资料的完整性 □ 完整 □ 不完整需补充的资料：受理人: 日期:

修正案审查申请附表：

山西省儿童医院山西省妇幼保健院医学伦理委员会：

我伦理委员会已收到上述材料并将：

□择时进行会议审查，之后给予书面回复。

□进行快速审查，之后给予书面回复。

□对材料进行审阅，之后备案归档。

□同意采用中心伦理委员会对上述材料的审评意见，我们将对资料进行备案。

□其他_________________________________________________________

伦理秘书签字：伦理主任签字：

日期：日期：

（2015-4-17）

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